来自一线的实践：在落地操作中，如何用标准化提升养老机构服务质量（干货）
原文《养老机构标准化与服务质量管理探索》刊载于《中国标准化2021年第10期（下）》，作者张燕坤（广州市老人院质控安全部（标准化办公室）部长，公共卫生硕士，研究方向为标准化管理）。本文略有删减。知识产权归原作者所有。
针对在养老服务机构中，如何以标准化为支撑提升服务质量，在落地操作中如何应用标准化技术手段开展服务质量管理，走完落地的最后一公里的问题，是众多养老机构面临的一大难题。
本文作者在一线工作过程中，经过观察与研究，探索建立了养老服务过程中的标准化与质量控制实施模型，明确提出了养老机构中标准化的对象、管理过程、标准之间的衔接，并提出模型中的关键控制要点，希望能够帮助机构在标准化的过程中抓住要点，避开误区，服务质量尽快进入持续改善循环阶段。
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养老机构的标准化对象
在养老服务机构提升服务质量的过程中，最主要的标准化对象就是养老服务，人员、设施设备、物品、环境、安全都是围绕服务提供（服务对象）的支撑保障。
在《养老机构服务质量基本规范》（GB/T35796-2017）中列出了服务项目和对应的质量要求，服务项目包括有：出入院服务、生活照料服务、膳食服务、清洁卫生服务、洗涤服务、医疗护理服务、文化娱乐服务、心理/精神支持服务、安宁服务共9大项。上述9大项可以作为服务标准化的重点主线。
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养老服务质量的过程管理
在质量管理方面，国际标准化组织（ISO）在1987年提出的ISO9001标准，是质量管理的基石。机构在服务标准化时可以考虑使用质量管理体系的管理方法和管理原则，将质量管理理念融合到标准编制过程中来设计服务标准。重点有如下两点建议：
(1)养老机构中质量管理务必明确关注的重点、划定范围，顾客的定义和范围不要泛化，须以服务对象（老人）作为关注焦点。
(2)在养老机构服务质量管理中运用过程方法，将养老服务作为一个过程理解，形成管理闭环，在过程中设置关键控制点。输入源、输入、活动、输出、输出接收方，各环节活动如图1所示。
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机构服务操作与上级标准的衔接
目前与养老机构服务有关的国家标准有4项，分别为：《养老机构基本规范》（GB/T29353-2012）、《养老机构服务质量基本规范》（GB/T35796-2017）、《养老机构等级划分与评定》（GB/T37276-2018）、《养老机构服务安全基本规范》（GB38600-2019）。
行业标准有10项，分别为：《老年人社会福利机构基本规范》(MZ008-2001)、《养老机构安全管理》（MZ/T032-2012）、《老年人能力评估》（MZ/T039-2013）、《养老服务常用图形符号及标志》（MZ/T131-2019）、《养老机构顾客满意度测评》（MZ/T133-2019）、《养老机构预防压疮服务规范》（MZ/T132-2019）、《养老机构服务标准体系建设指南》（MZ/T170—2021）、《养老机构老年人健康档案管理规范》（MZ/T168—2021）、《养老机构社会工作服务规范》（MZ/T169—2021）、《养老机构生活照料服务规范》（MZT171—2021）。但是在养老服务过程管理中，很多情况下机构都会产生困惑，被上级标准与机构内部的操作之间怎么衔接的问题困扰着。
服务的标准分成两大类：一类是服务规范，另一类是服务提供规范。
服务规范主要从功能性、安全性、时间性、舒适性、经济性、文明性六个方面对服务应达到的水平和要求进行规范；而服务提供规范主要是在服务事项过程中，对服务提供的要求、提供的方法、程序所指定的标准。
上级标准多数为服务规范，主要是对一项服务要达到的水平和要求做规范。而机构内部要做衔接的是服务提供规范，结合机构内部的资源、惯用操作方法等形成具有机构特征的操作标准，为服务执行人员操作做指引和规范。
建立检查标准落地情况、执行反馈情况、监控点数据监测等机制，定期对比机构内部执行结果与上级的服务规范要求的偏离程度，进行优化。
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养老服务过程中的标准化与质量控制实施模型
1.模型设计
本文在实践过程中基于标准化和质量控制理论对养老服务质量管理进行探索。基于上述的养老服务过程，提出如图2所示的思路和模型。
（1）服务输入
在机构的共同使命目标引领下，以机构养老服务对象作为关注焦点，分析机构中的现实状况，形成人员、设施设备、环境、物资、方法/规程等一系列服务输入方的标准，并予以充分宣贯培训，在机构内部充分达成共识。
（2）服务过程
基于服务质控的特殊性，在服务过程中，标准内容需与标准执行人员达成共识，令其知其然，知其所以然，自觉控制自己的行为以符合标准要求，是质量稳定的基础。培训和考核标准务必围绕此目标开展。设置明确的标准指引服务过程中出现的应急、不良、意外事件的处理和上报，机构分层分级对数据进行收集和分析，作为工作/标准修订调整的依据。
（3）服务结果
服务结果的输出包括两个主要内容：一是顾客的反馈及满意度的情况，是顾客个体对具体服务过程的反馈以及顾客群体对整体服务情况的评价；二是服务情况的指征数据，例如平均在院天数、退院率、重度不良事件发生率等。
（4）持续改进
通过对结果的分析，评估前期服务投入、服务过程、服务产出的预期情况及措施的有效性等，对原有的质量目标、指标进行调整。同时需要调整相应的投入、流程设计等并予以宣贯和培训，进入下一个执行周期。
整个服务质量控制过程是一个动态的闭环管理过程，需要机构中的成员分工合作、共同参与。
2.实施模型中的关键控制点
（1）形成基于现实的标准基线
在遵守法律法规的大前提下充分尊重现实状态，写我所做，做我所写。在原有制度的基础上进行梳理，形成与机构所处的环境、人员条件、投入资源、操作习惯等相匹配的内部操作标准——工作改善基线。可以按照《养老机构服务标准体系建设指南》（MZ/T170—2021）或《服务业组织标准化工作指南》（GB/T24421）来搭建标准体系。切不可为了追求完美而将标准写成理想状态的标准，否则在一开始就形成两张皮的现象。
（2）全员理解并参与标准化和质量改善工作
全员理解和参与有两个方面的内容，第一个方面是机构的标准化目标、质量目标与机构职能任务、使命愿景相一致并为全员理解和参与。第二个方面是每一位员工能够清楚的理解自己的工作标准和要求，自觉按照标准要求开展工作，在过程中自律、自控，主动提出改进，成为执行过程的质量控制员。机构中的宣传、培训、奖惩需围绕这一重点，使全员向一个目标形成合力。监督抽查作为质量控制的辅助措施存在。
（3）意见、建议、异常、不良等的收集和应用
由于社会环境的不断变化、技术的迭代更新、服务对象需求多样，服务过程是由不同的人员操作执行完成的，在服务过程中会收到来自不同服务对象的意见、建议、批评、表扬等；
标准执行人员在按照标准提供服务的过程中也必然会遇到不同的异常、不良的现象，需要正视和珍惜这些信息，建立起明确畅通的意见、建议、批评、表扬、异常、不良的收集途径，并进行分类、分级，定期做分析研判。
长者和长者家属的意见及建议重点反馈了服务的需求情况，提示新服务产品的开发方向；工作人员对异常、不良反馈重点提示服务标准流程、措施的优化。这类信息收集分析并作用于决策、管理、服务和标准的优化。
（4）检查标准、评价标准的使用
检查、评价标准的重点在形成检查评价机制，提炼出机构内部的监测方法和监测指标。重点关注两个方面的内容：一是现行服务标准执行落实情况；二是执行结果与既定目标吻合情况。故不可脱离执行标准重新编制一套检查、质控内容，检查和评价务必围绕执行标准开展，关注的应为检查分析评价机制的建立。
对执行结果与既定目标的吻合情况往往会通过指标数据体现出来，养老机构需要设置一些对服务情况的监测方法和监测指标，比如不良报告情况、重度不良报告比例、跌倒率、压疮发生率、约束率。
（5）每一次的改善都要重新评估投入情况
在服务质量闭环控制的过程中，每涉及到服务流程的变更和服务质量指标的变化，都需要评估人、财、物的投入是否需要变化，对投入和预期收效做评估并进行取舍决策。
比如服务过程中要添置某些设施设备或某些环境的改造，在预期上是可以增加特定服务人群的满意度或减少人力成本、稳定服务质量，这个时候需要有相关数据的评估或预测论证，给管理者做决策。
在过程中也可以运用项目绩效管理的方法进行投入产出的管理，使质量提升工作在预设的计划中稳步推进。在确定了新的措施、方法、投入之后还需将对应的标准做修订，以固化提升。建议在服务标准修订的时候要辅以相关的依据材料和预设目标。
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结 语
标准化是一项系统工作，是养老机构服务管理的一种工具，标准化工作是引导管理和服务形成闭环持续改善的工作，不能脱离行政、业务独立存在，务必与日常管理和服务工作结合一起。质量脱离不开运营管理和决策，质量的关注焦点是顾客，针对顾客不同的需求，机构需要明确追求的目标和方向，需要投入足够的资源来稳定和改善质量，过程中需要标准化的管理方法做支撑。
养老机构中标准化作为服务质量稳定改善的支撑工具，在实际工作中，随着信息网络技术水平的提升，还可以考虑将这种管理和质量控制信息化。通过信息化更加高效地收集服务和管理过程中的信息数据，共享信息数据，缩短过程时间，给决策提供更加充足的信息数据做判断，能够为高效的服务和管理添翼，是未来服务管理发展的一个方向。
